問診表はこちらからダウンロードしてください

▸インフルエンザ問診表

接種時にこちらの問診表にご記入していただき、ご持参していただくとよいです。

医院にも問診表は用意してありますので、ダウンロードできない方はそちらをご利用ください。こちらもあらかじめご記入の上、ご来院いただくと助かります。

秋草産婦人科藤原小児科医院